SureBridge Cobertura de la vista Premiere Vision

Cobertura para ayudar a mantener su visión saludable y su mundo enfocado.

Cobertura para sus necesidades de cuidado de la vista.

Un examen de la vista anual es mucho más que una visión saludable. Puede ayudar a identificar los primeros signos de enfermedades graves como diabetes y presión arterial alta. Nuestro plan Premiere Vision ofrece acceso a miles de proveedores de la red en todo el país. a través de la Red "Select" de EyeMed Vision Care de proveedores independientes y cadenas minoristas. Visite EyeMedVisionCare.com/Locator para conocer las ubicaciones participantes en su área. La aplicación es simple y se puede completar en minutos.

Premiere Vision de un vistazo

Cobertura del 100% para exámenes de la vista de rutina1

Descuentos en lentes de contacto y

ahorros adicionales de EyeMed2

Amplia red de proveedores para elegir

de. Para obtener una lista de participantes

proveedores, visite eyemedvisioncare.com

y elija la red de visión "Seleccionar"

La cobertura está disponible para todo

familia: usted, su cónyuge y sus hijos

Primas asequibles que no

aumentar a medida que envejece con individuos

cobertura por $ 9.00 por mes

AHORROS ADICIONALES DE EYEMED VISION CARE1

El cuadro anterior es solo una ilustración de las opciones de beneficios y primas por asegurado por período de 12 meses.

1 EyeMed es un programa de descuentos únicamente y no un seguro. Este programa ofrece descuentos solo en ciertos proveedores contratados. Está obligado a pagar todas las tarifas en el momento del servicio, pero recibirá un descuento de aquellos proveedores que hayan contratado EyeMed. El programa no realiza pagos directamente a los proveedores de servicios.

Otra información importante

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES

No se proporcionarán beneficios conforme a la Póliza para gastos asociados con lo siguiente:

Entrenamiento ortóptico o visual y cualquier prueba complementaria asociada | Lentes plano | Recubrimiento de lentes | Dos pares de anteojos, en lugar de bifocales o trifocales | Tratamiento médico o quirúrgico de los ojos |

Cualquier tipo de cirugía correctiva de la vista, incluida la cirugía LASIK | Cualquier examen de la vista, o cualquier anteojo correctivo, requerido por un empleador como condición de empleo | Cualquier servicio o suministro cuando se paga en virtud de cualquier ley de indemnización laboral o similar | Lentes progresivas o bifocales sin línea | Lentes fotocromáticas, de transición o de policarbonato | Lentes lenticulares | Ayudas para la visión por debajo de lo normal o lentes sin receta | Servicios prestados o suministros comprados fuera de EE. UU. O Canadá, a menos que la persona asegurada resida en EE. UU. O Canadá y los cargos se incurran en un viaje de negocios o placer | Anteojos cuando el cambio de prescripción es inferior a 0,5 dioptrías | Tratamiento o dispositivo experimental, de investigación o no convencional | Tratamientos para lentes de anteojos,

incluidos los "complementos", revestimiento UV, revestimiento antirreflectante, revestimiento resistente a los arañazos, tintado o pulido de bordes | Lentes de gran tamaño | Lentes de alto índice de cualquier tipo de material | Adaptación para lentes de contacto |

Visitas de seguimiento | Cargos incurridos después de que la Póliza haya terminado o la cobertura haya terminado.

Desde EyeMed:

Entrenamiento ortóptico o visual, ayudas visuales subnormales y cualquier prueba complementaria asociada | Lentes aniseikónicas | Tratamiento médico y / o quirúrgico del ojo, ojos o estructuras de soporte.

| Gafas correctivas requeridas por un empleador como condición de empleo, y gafas de seguridad a menos que estén específicamente cubiertas por el plan | Servicios prestados como resultado de cualquier

Ley de Compensación | Plano de lentes sin receta y anteojos de sol sin receta (excepto 20% de descuento) | Servicios o materiales proporcionados por cualquier otro beneficio grupal que brinde atención de la vista

| Dos pares de anteojos en lugar de bifocales o trifocales

Información de cobertura:

COMIENZA LA COBERTURA: Chesapeake requiere evidencia de asegurabilidad antes de que se brinde la cobertura. Una vez que Chesapeake haya aprobado su solicitud y haya pagado su prima, la cobertura comenzar en la fecha de la póliza que se muestra en el calendario de la póliza.

RENOVABILIDAD: Su Póliza es renovable condicionalmente, sujeta al derecho de Chesapeake de descontinuar o terminar la cobertura según lo dispuesto en la sección de terminación de la cobertura de la Póliza.

CAMBIOS DE PRIMAS: Chesapeake se reserva el derecho de cambiar la tabla de primas, según la clase, que vencen según la Póliza en cualquier momento y de vez en cuando; siempre, Chesapeake le ha notificado por escrito al menos 45 días antes de la fecha de vigencia de las nuevas tarifas. Dicho cambio se hará por clases.

TERMINACIÓN DE LA COBERTURA: Su cobertura terminará y no se pagarán beneficios bajo la Póliza: Al final del mes por el cual se pagó la prima | Si tu modo de

la prima es mensual, al final del período durante el cual se ha pagado la prima después de recibir su solicitud de terminación | Si su modalidad de prima no es mensual, al

el próximo día de aniversario mensual después de que recibamos su solicitud de terminación. La prima se reembolsará por los meses pagados después de la fecha de terminación | En la fecha del fraude o material tergiversación por su parte | En la fecha en que decidamos descontinuar este plan, le avisaremos con al menos 90 días de anticipación a la fecha en que se descontinuará la cobertura. Se le ofrecerá una opción para

comprar cualquier otra cobertura que ofrecemos sin importar el estado de salud | En la fecha que decidamos descontinuar toda la cobertura en su estado, le daremos a usted y a la autoridad estatal correspondiente al menos Aviso de 180 días antes de la fecha en que se suspenderá la cobertura | La cobertura de su dependiente terminará al final del mes siguiente a la fecha en que dicho dependiente deje de ser elegible.

dependiente.

RESUMEN DEL PLAN

Examen de la vista Dentro de la red Cubierto al 100% hasta $ 40, sin copago Limitado a un examen completo de la vista cada 12 meses desde la última fecha de servicio, por Persona asegurada. Marcos Asignación de $ 120 en lugar de lentes de contacto correctivos Lentes recetados Dentro de la red Lentes de plástico sin recubrimiento estándar • Visión simple: 100% hasta $ 35 • Bifocal: 100% hasta $ 55 • Trifocal: 100% hasta $ 90 Contactos Dentro de la red Asignación de $ 120 en lugar de anteojos y marcos correctivos Descuentos y ahorros adicionales Marcos 20% de descuento en el saldo sobre la asignación de $ 120 Lentes de contacto, no desechables15% de descuento en el saldo sobre la asignación de $120 Beneficio de pares adicionales Los miembros también reciben un 40% de descuento en un par completo de anteojos y un 15% de descuento en lentes de contacto convencionales una vez que se hayan utilizado los beneficios financiados. Opciones de lentes• Policarbonato estándar: $ 40 • Capa raspadora PRS: $ 15 • Tintes (sólidos y degradados): $ 15 • Recubrimiento UV estándar: $ 15 • Antirreflectante estándar: $ 45 • Otras opciones de lentes: 20% de descuento al por menor Elementos no programados 20% de descuento al por menor Corrección de la visión con láser15% de descuento al por menor o 5% de descuento en el precio promocional LASIK o PRK Vision Correction * AudífonosNo disponible Información Adicional* EyeMed es un programa de descuentos únicamente y no un seguro. Este programa ofrece descuentos solo en ciertos proveedores contratados.

• SureBridge® es una marca registrada utilizada para productos de seguros y no seguros ofrecidos por subsidiarias de HealthMarkets, Inc. Los productos de seguros están asegurados por The Chesapeake Life Insurance Company®. Todas las tarifas de las primas, ilustraciones, cálculos e información adicional cotizada están sujetos a los requisitos de suscripción y elegibilidad de la solicitud, y a los términos y condiciones de la póliza de seguro solicitada. La disponibilidad del producto varía según el estado. Para obtener detalles completos de la cobertura, incluidas, entre otras, exclusiones, limitaciones y restricciones, debe consultar la póliza actual. Las tarifas de las primas cotizadas para los planes seleccionados son estimaciones basadas únicamente en la información proporcionada para la cotización. Las tarifas de las primas cotizadas son válidas solo para la fecha que se muestra y están sujetas a cambios a discreción exclusiva de The Chesapeake Life Insurance Company. No habrá cobertura en vigor hasta que se le informe por escrito que su solicitud ha sido aprobada y su póliza ha sido emitida con una fecha de vigencia. Aviso con respecto a los beneficiarios de Medicaid: El programa de Medicaid puede buscar recuperar los beneficios pagados bajo los planes de seguro complementario, y cuando los beneficios no son recuperados por Medicaid, pueden contabilizarse como ingresos a los efectos de determinar la elegibilidad para Medicaid. Los productos complementarios generalmente no son adecuados para los beneficiarios de Medicaid. Aviso a nuestros clientes sobre el seguro complementario. El plan complementario que se analiza en este documento es independiente de cualquier cobertura de seguro médico que haya adquirido con otra aseguradora. Este plan brinda cobertura opcional por una prima adicional. Su objetivo es complementar su seguro médico y brindar protección adicional. Este plan no es necesario para comprar un seguro médico con otra aseguradora. Este plan no debe utilizarse como sustituto de una cobertura de seguro de salud integral. No se considera Cobertura Esencial Mínima según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.